基本医疗保险制度是我国医疗卫生制度的基础，自2011年我市基本医疗保险制度实行市级统筹以后，群众看病就医更加方便，医疗保障水平稳步提高。如何进一步有效缓解群众看病难、看病贵问题，努力增强群众医疗保障获得感，构建更加公平、更可持续的医疗保障体系是医疗保障工作的核心任务。在此，笔者结合秀山县医疗保障工作现状，就如何健全医保服务体系优化服务流程、全面依法监管、提升服务能力，从而打造“满意医保”试作探索分析。
一、秀山县医疗保障工作基本情况
1.医疗保障体系不断完善。2019年以来，秀山县扎实推进医保基金征缴工作，扩大异地就医联网医疗机构覆盖面，全县医保定点医院全部实现跨省异地就医直接结算。同时，该县持续优化医保经办流程和经办管理机制，切实做好常见慢性病防治，促进了医疗保障体系进一步巩固。据统计，2019年该县共新开通国家跨省异地就医网络平台接入医疗机构37家，完成城乡居民医疗保险基金征收14671.95万元，完成城镇职工基本医疗保险基金征收21331.87万元，办理跨省异地就医直接结算1394人次，完成异地就医备案1986人次，审核并办理发放特殊疾病卡5627张，变更定点医疗机构及补办特殊疾病卡1920人次。
2.打击欺诈骗保有力有效。工作中，该县建立基金风险运行分析会议机制，定期分析、研判基金的运行情况，针对可能出现的问题提前加以控制和预防。充分利用医保智能监控系统，严格网上审核要求，定期分析日常监管中发现的疑点数据，确保医保基金运行安全。据介绍，2019年，该县共收集核实大额医疗外伤467人，核实报销外伤351人，涉及金额524.60万元，未纳入医保报销53人，涉及不可报金额99.05万元；核实疑点数据16121条，涉及184.65万元；处理违规医药机构178家次，处罚违约金141.55万余元，扣回医保基金70.32万余元；移交司法机关案件1件，追回医保基金3.11万元；移交县扶贫办、县卫生健康委、县市场监管局案件1件，追回健康扶贫基金8.29万元；集中公示处罚案件信息1期。
3.群众受益范围更加广泛。在完善医疗保障体系、严厉打击欺诈骗保的同时，该县积极加大医保政策宣传普及力度，稳步推进医保参保扩面，突出基本保障，及时落实群众医保待遇，不断提高人民群众医疗保障获得感、幸福感和安全感。2019年全县医保参保人数达606512人，其中城镇职工医疗保险参保37207人，完成市上下达目标任务的104.05%；城乡居民医疗保险参保569305人，全县城乡居民医疗保险参保率稳定在95%以上。累计举办各类宣传活动11次，印制张贴医保政策宣传资料5万余份、发放医疗保障政策宣传口袋书9万册；支付职工医保待遇14585.39万元，城乡居民医疗保险待遇33933.32万元。
4.医疗保障重点领域改革要求落地落实。另外，该县积极抓好医疗保障重点领域改革任务落实，进一步强化宣传引导，加强部门联动协调和监测检查，巩固破除以药补医机制改革成果，确保各项改革任务落地见效、落地见量。据介绍，该县制定印发了《秀山县落实国家组织药品集中采购和使用试点工作的实施方案》，落实该县国家组织药品集中采购和使用试点工作协议医疗机构2家，落实资金66.9万元，确定集中采购和使用试点药品品种14个、品规16个；加强中选药品价格、中选企业供货情况和舆情监测，顺利完成各项工作任务。同时，该县组织人员及时督促指导全县31家公立医疗机构取消医用耗材加成，实行医用耗材零差率销售，同步医疗服务项目价格1842项；并按照全市统一要求，全面完成目录调整工作任务。
二、满意度调查情况及问题分析
为了找准群众对医保方面最关心的问题，我们通过对我县100名参保群众进行调查询问。经过梳理汇总，我们发现群众最关心的医保问题主要集中在两个方面（表1），一方面是办理医保业务是否方便快捷，即医保经办流程是否优化、是否通过医保信息化建设从而方便群众看病就医；另一方面是看病就医后医保报销比例是否高，即在现有体制下，有关部门是否从控制医药费用的不合理增长入手，强化医疗机构管理，从而在提供医疗服务过程中尽量使用目录类药品、耗材，减少不必要检查，从而提高医保报销比例。
表1：接受调查人员最关心的医保问题统计表
对此，为了全面分析好参保人员对目前医疗保障工作的满意度情况，我们围绕医保政策知晓度、对医保定点医药机构执行医保政策满意度、参保人员对医保政策落实情况满意度、参保人员对医疗保障工作意见建议等4个方面对100名参保人员进行了问卷调查，调查结果如下：
表2：参保人员医保政策知晓度调查统计表
表3：参保人员对医保政策落实情况满意度调查统计表
表4：参保人员对所办理医疗保险业务满意度统计表
表5：参保人员对医疗保障工作意见建议调查统计表
通过分析以上统计结果，目前秀山县医疗保障工作还存在以下问题，亟待改进和解决。
（一）医疗保险政策群众知晓度不高。由于医保工作关乎所有人群，涉及面广，专业性强，政策较为复杂，近年来医保处于体制机制改革期，相关的具体规定调整较为频繁。多年来，国家和我市的有关医保制度的基本文件、基本医保药品目录和医疗服务项目目录、分类报销政策的具体规定等一些基本文件公布不全面，更新不及时，解读信息少。从问卷统计调查（表2）的情况看，65%的参保人员对现行医保参保政策不知晓，21%的参保人员对现行医保参保政策仅知晓部分；69%的参保人员对现行医保待遇政策不知晓，25%的参保人员对现行医保待遇政策仅知晓部分。另外，从问卷统计调查（表5）的情况看，36%的参保人员建议医保部门需加大医疗保障政策宣传力度，9%的参保人员建议医保部门需加大信息公开力度。
（二）群众看病就医费用负担仍然较重。随着社会的发展和科技的进步，各种新设备、新技术、新药品不断投入临床应用，在满足患者医疗需求的同时，极大地刺激了医疗消费的增长，导致医疗费用不断攀升。但由于医保目录范围较窄，调整缓慢，没有随着经济社会的发展变化而随时调整，一些应用广、技术成熟的新药品和诊疗技术未及时纳入医保目录，只能由参保人自付，患者个人自付费用负担仍然较重。按照我市政策，城乡居民医疗保险参保人员因病住院，符合报销的医药费用在一级医保定点医疗机构按照80%的比例报销、在二级医保定点医疗机构按照60%的比例报销。2019年，秀山县城乡居民医疗保险参保人员在县内医保定点医疗机构看病就医中共发生费用5.05亿余元，其中医保基金共报销2.73亿余元，实际报销比例仅为54%。据秀山县某二级医院粗略统计，该院开展日常常规诊疗服务中有50余个药品品规、12种耗材、4个检验项目未纳入医保目录范围，需要参保人员自费。在100名调查人员中，群众对医保报销“满意”和“基本满意”占比仅为52%，“不满意”占比达48%（表3）。
（三）便民服务机制有待改进。我国医疗保险制度实施以来，由于各地不同程度存在医保标准不统一、信息化建设滞后、政策不一致、数据不互认、系统分割、难以共享、区域封闭等问题，对群众办理转移接续医保关系、就医结算等业务带来了影响。从问卷统计调查（表5）的情况看，18%的参保人员建议医保部门需优化医保经办流程和加快医保信息化建设。同时，各地推进本地跨省异地就医平台接入工作开展不平衡，接入国家异地就医平台医疗机构数量不多、覆盖不广，群众本地参加医保后外出务工时，看病就医费用结算还不方便。据统计，2019年秀山县群众异地就医后回秀手工报销结算达2913人次，异地就医直接结算仅有436人次。从问卷统计调查（表4）的情况看，高达58.2%的受调查参保人员对市外异地就医直接结算情况不满意。
（四）医疗服务行为还不规范。在市场化的医疗体制下，医疗机构因经济利益的驱使，采取鼓励或默认医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩。在经济利益的驱使下，医务人员在执行医疗保险政策和自身利益的选择中，很自然地以个人经济利益为重，把降低病人住院指针、超标准治疗、超范围检查、开大处方成为医疗机构和个人增加收入和创收的主要形式。从问卷统计调查（表2）的情况看，51%的参保人员对医保定点医药机构规范执行医保政策情况不满意，37%的参保人员对医保定点医药机构规范执行医保政策情况仅为基本满意。另外，在秀山县2019年查处的医保违规违约案件中，大部分医疗机构不同程度存在过度医疗、虚增费用、违反价格规定、串换项目等违规行为。
（五）医保基金监管力量有待加强。由于医保业务的政策性和专业性很强，医保基金监管机构在工作力量和素质能力难以适应大量的监管业务需要和监管形势发展，监管人员年龄结构和专业背景结构不尽理想，监管力量配备相对滞后。自秀山医疗保障局成立以后，基金监管机构仅有工作人员5名，监管范围确包括全县27个乡镇（街道）的445家定点医药机构，医保基金监管的力量和力度都与庞大的基金规模和业务量不相适应。要做到有效监管，迫切需要增强监管人员力量。从问卷统计调查（表6）的情况看，37%的参保人员建议医保部门需加强医保定点医疗机构监管。
三、打造“满意医保”的对策与建议
（一）加大医保政策宣传力度。充分利用电视、网站、短信、现场宣传等渠道，深入宣传党中央关于精准扶贫精准脱贫的重大决策部署和医疗保障政策法规，提高贫困群众对参保、待遇等政策的知晓率，营造良好的舆论氛围。严格落实政府信息公开有关要求，依托政府信息公开平台主动、及时、系统、全面地发布国家和我市有关医保制度的基本文件、基本医疗保险药品目录和诊疗项目目录、医保分类报销政策等具体规定，提高医保政策的透明度，便于群众查找使用。加强定点医疗机构工作人员医保政策培训，促使医务人员充分吃透医保政策精神，熟练掌握和运用相关规定，为参保人员提供更加规范、优质的服务。
（二）优化医疗保障公共管理服务。推进医疗保障公共服务标准化规范化，力争实现医疗保障业务一站式服务、一窗口办理、一单制结算。深化医疗保障系统作风建设，建立统一的医疗保障服务热线，加快推进服务事项网上办理，提高运行效率和服务质量。探索建立跨区域医保管理协作机制，做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续，加快完善异地就医直接结算服务，推动实现全流程、无缝隙公共服务和基金监管。加强数据有序共享，推进全国统一的公共服务平台建设，力争实现基本医保业务“全国通办”。
（三）大力提升医疗服务能力。持续推进药品、医用耗材集中带量采购，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制，巩固破除以药补医成果。合理规划各类医疗资源布局，促进资源共享利用，加快发展社会办医，规范“互联网+医疗”等新服务模式发展。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，推行处方点评制度，促进合理用药。加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。完善医疗服务项目准入制度，建立价格科学确定、动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构。
（四）推动形成医保基金合力。以贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》为契机，加强顶层设计，做好医疗保障领域立法工作，统一处罚措施和办法，做到既有法可依，又有章可循。加快推进智能监管，结合执法经验，利用大数据分析总结违法违规行为的规律和特点，进一步细化监控指标，力争让违法违规行为无所遁形。广泛发动群众、依靠群众，建立健全举报线索督办和反馈机制，发挥举报奖励制度威力，构建医保基金安全社会共治格局。健全完善基金监管长效机制和医疗保障、卫生健康、公安、市场监管、司法、纪检监察等多部门联动综合监管机制。用好协议管理制度，推进医保服务诚信建设，始终保持高压态势，对违法行为、违法人员形成持久震慑。
（五）巩固完善保障体系。借鉴我市实施职工大额医疗保险、城乡居民大病保险等补充商业保险以来的工作成果，加快发展商业健康保险，发挥商业健康险产品在基本医保目录之外的保障作用，减轻参保人员患重特大疾病过程中使用自费药品和诊疗技术的经济负担。加强市场行为监管，突出健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管，提高健康保障服务能力。探索罕见病用药保障机制。立足基金承受能力，适应群众基本医疗需求、临床技术进步，调整优化医保目录，将临床价值高、经济性评价优良的药品、诊疗项目、医用耗材纳入医保支付范围，规范医疗服务设施支付范围。健全医保目录动态调整机制，完善医保准入谈判制度，在全国医保目录范围内探索并合理动态确定我市医保目录。
（六）加强干部队伍建设。以贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》为契机，对现有医保力量进行有效整合，配齐配强医疗保障干部队伍。加强与专业人才培训机构、院校的联系，大力开展医保经办人员和基金监管人员继续教育，鼓励医保部门干部参加在职学历教育，提升医保部门人员学历层次，提高医保工作专业人才比例。分级分类实施全员轮训，强化医保部门人员专业知识、基金监管实务、法律法规等业务培训。坚持定期组织和开展经办业务岗位练兵和查处违规案例经验交流活动，提高队伍依法行政水平和法律素养，打造人事相宜、人岗相宜的高素质、专业化队伍。健全优秀人员评选表彰奖励制度，加大优秀人才表彰力度，激发医保干部争先创优的干劲。（作者：秀山县医疗保障局 杨乐）
