北京市应急管理局13日发布北京交通大学“12·26”事故调查报告。报告称,经事故调查组认定,本起事故是一起责任事故。
报告确认事故直接原因为:在使用搅拌机对镁粉和磷酸搅拌、反应过程中,料斗内产生的氢气被搅拌机转轴处金属摩擦、碰撞产生的火花点燃爆炸,继而引发镁粉粉尘云爆炸,爆炸引起周边镁粉和其他可燃物燃烧,造成现场3名学生烧死。违规开展试验、冒险作业,违规购买、违法储存危险化学品,对实验室和科研项目安全管理不到位,是导致本起事故的间接原因。
一是事发科研项目负责人违规试验、作业;违规购买、违法储存危险化学品;违反《北京交通大学实验室技术安全管理办法》等规定,未采取有效安全防护措施;未告知试验的危险性,明知危险仍冒险作业。事发实验室管理人员未落实校内实验室相关管理制度;未有效履行实验室安全巡视职责,未有效制止事发项目负责人违规使用实验室,未发现违法储存的危险化学品。
二是北京交通大学土木建筑工程学院对实验室安全工作重视程度不够;未发现违规购买、违法储存易制爆危险化学品的行为;未对申报的横向科研项目开展风险评估;未按学校要求开展实验室安全自查;在事发实验室主任岗位空缺期间,未按规定安排实验室安全责任人并进行必要培训。土木建筑工程学院下设的实验中心未按规定开展实验室安全检查、对实验室存放的危险化学品底数不清,报送失实;对违规使用教学实验室开展试验的行为,未及时查验、有效制止并上报。
三是北京交通大学未能建立有效的实验室安全常态化监管机制;未发现事发科研项目负责人违规购买危险化学品,并运送至校内的行为;对土木建筑工程学院购买、储存、使用危险化学品、易制爆危险化学品情况底数不清、监管不到位;实验室日常安全管理责任落实不到位,未能通过检查发现土木建筑工程学院相关违规行为;未对事发科研项目开展安全风险评估;未落实《教育部2017年实验室安全现场检查发现问题整改通知书》有关要求。
依据事故调查的结论,报告建议对事发科研项目负责人李德生和事发实验室管理人员张琼依法立案侦查,追究刑事责任。根据干部管理权限,经教育部、北京交通大学研究决定,对学校党委书记曹国永、校长宁滨、副校长关忠良等12名干部及土木建筑工程学院党委进行问责,并分别给予党纪政纪处分。
报告指出,北京地区各高校要深刻吸取事故教训,举一反三,认真落实北京普通高校实验室危险化学品安全管理规范,切实履行安全管理主体责任,全面开展实验室安全隐患排查整改,明确实验室安全管理工作规则,进一步健全和完善安全管理工作制度,加强人员培训,明确安全管理责任,严格落实各项安全管理措施,坚决防止此类事故发生。
涉及学校实验室危险化学品安全管理的教育及其他有关部门和属地政府,按照工作职责督促学校使用危险化学品安全管理主体责任的落实,持续开展学校实验室危险化学品安全专项整治,摸清危险化学品底数,加强对涉及学校实验室危险化学品、易制爆危险化学品采购、运输、储存、使用、保管、废弃物处置的监管,将学校实验室危险化学品安全管理纳入平安校园建设。
(本报记者 靳晓燕)