“联合体”、“联盟”、“协同体”、“联网”……这些略有差异的名词前加上“医疗”，代表了近一两年间，全国各地医疗领域刮起的一阵“合并风”。
其基本模式大致为“3＋2＋1”，即三级医院、二级医院、一级医院(或基层医疗卫生机构)纵向整合组建联合体。
有人赞同，有人质疑，有人观望。
不过2013年，官方态度却很明朗。
1月伊始，全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺就提出:“要积极探索和大力推广上下联动的医疗联合体制机制。”
医联体要达到初衷，需规避哪些问题？医联体是不是一条正确的路？会场上，本报记者采访了医卫界政协委员。且听他们言说。
全国政协委员、上海市卫生局副局长黄峰平:
托底医联体，基层力量需强大
“早在上世纪90年代，上海就出现过组建医联体的高潮，而现在倡导的医联体又有了新内涵。”黄峰平去年5月担任上海市卫生局副局长，医联体建设正是由他主管，此前作为华山医院神经外科学科带头人，他曾参与过以学科牵头的医联体建设。
黄峰平介绍，此前的医联体多是政府促成的三级医院和二级医院的“恋爱故事”，为的是盘活资源，帮助合作医院把学科搞上去，把人才带出来。而现在，医疗模式、疾病谱、国家健康战略都有所改变，如果只关注三级医院，以治疗为主，医疗费用只会越来越高。这使我们不得不考虑有限投入怎么提高产出，办法就是把更多精力投在预防上。
黄峰平认为，现在赋予医联体的新内涵:一是病人下沉社区，二是有序治疗，三是逐步把全科医学发展起来，以此更好地应对人口老龄化问题。
不难看出，具有新内涵的医联体构架中，社区医院是最薄弱的，这也是全国各地医联体探索中最大的障碍。
上海在全科医学专业建设上，算是走得比较快的。比如针对五年制本科毕业生，推出三年全科医生规范化培养项目。黄峰平说:“上海已经建立了基层医疗工作者单独的晋升体系，因为要求他们有原始论文、科研成果很难，但是又必须考虑他们的专业发展前景，上海很早就意识到这点。此外，我们正在制定政策包，包括入籍、晋升、编制、收入、继续教育等。”
黄峰平到上海17个区县调研，汇总了需要尽快解决的许多共性问题，形成三年行动计划(2013~2015)。“我们是为了全面推进家庭医生制度提供好的政策环境。我们也希望社区医院还得要有学术背景，除了医疗外，带有科研和教学。但这个科研是以医疗、干预、宣教等实践工作为基础的科研，举个例子说，服务人群90％控制了高血压，发生脑中风的概率是不是比控制不好的地区的要低得多。如果这类课题按照国际标准做好了，我相信会对改变医疗模式起到很大指导作用。”
全国政协委员、北京大学第三医院副院长高炜:
现行体制下，三甲医院医生社区出诊很尴尬
“几年前市卫生局就出台政策，要求三甲医院对口支援周边社区及基层医院。北医三院的帮扶对象主要是周边16所大学和社区医院，我想这应该算是对医联体的初探吧。但几年下来，收效不大。”高炜坦言。
“这里有很多问题。”高炜同时兼任北医三院心内科和大内科主任，帮扶基层医院的医生多由内科派出，因此，她感受颇深。“我们派出的有主治医师、副主任医师，也有主任医师、教授。有些基层医院组织得好，会提前告知老百姓并进行预约，那么一次出诊可能看上十几个病人，偶尔也有病情复杂、需要转诊的病患。但很多时候也就三五个病人，调调降压药或是咨询咨询。这种出诊效率低，不仅三甲医院医生每次浪费几小时，由于在社区没有处方权，社区医生陪同出诊，也浪费时间。”
说到调药，问题又来了。高炜说:“基层医院药物品种和三甲医院不一样，很多药品基层没有，即使医生调整了用药，病人也要上大医院去拿。前些年用手写处方时，病人可以凭处方直接取药。但现在医院都是信息化管理，又没有与社区医院联网，市医保局同时要求病人结算信息实时上传，所以出诊时连药也开不了，更不用说结算了。病人调药还得再挂一次号。包括检查也是这样，去社区出诊的医生做不了什么事，很尴尬。”
高炜说，合作并没有解决双向转诊的问题。往上转病人不容易，往下转病人也很难，病人和家属担心，医生也害怕。另外，基层医院医生和三甲医院医生对疾病治疗的理念不完全一样，有时也存在基层的病人不能及时转到大医院的情况。“在英国，家庭医生如果没有及时把该转到大医院治疗的病人转上来，是要承担责任的，会影响这个医生以后的执业资格。而我们现在缺少这方面的监督机制。”
北医三院去年启用新门诊大楼后，日门诊量从原来的9000人次上升到1.3万至1.4万人次，医生压力大，病人也觉得看病难。高炜经常问病人，基层医院离家近，为什么不去那看。病人说，他们最在意治疗水平。“要想把医联体搞好，需要加强基层医生的培训与考核，最好能定期轮训，同时也应做好医保付费和社区医护人员绩效考核机制的改革，这些系列性的工作应该形成制度，否则很难见效果。”
全国政协委员、湖南省卫生厅厅长张健:
完善医联体需建立医疗新秩序
建设医联体，张健认为是个好措施，湖南省正在搞试点，也取得了初步成效。
但是总结各地经验教训，他表示，“要想让群众感受到医疗联合体带来的实惠，必须在三个字上下功夫:限、调、提。
“限”是限制大医院的趋利行为。大医院在我国基本上是指公立三甲医院，公立医院虽然也可以赚钱，但不能追求利益最大化。“我们湖南省正在逐步修改对公立医院的考核指标，县级医院次均药费每年要保证零增长，三甲医院次均药费的增长比例也会受到严格控制。这样就会促使大医院‘让利’于基层医院。”
“调”是调整医保报销比例。在医联体中，大医院主要负责重症、疑难杂症的诊治和临床科研，社区卫生服务中心或乡镇卫生院负责预防和后期康复。为引导患者理性就医，除急诊患者之外，对于直接到大医院就诊的患者要降低医保报销比例；对于到基层医院就诊的患者，要提高医保报销比例。
“提”是提高基层医疗机构的服务能力，取得老百姓的信任。一方面国家要通过优惠政策鼓励医师到基层，另一方面，大医院要发挥临床教学医院的作用，为基层多培养人才。
全国政协委员、北京市卫生局局长方来英:
走起来，实践当中看
北京试点的3个医疗联盟运行已数月，但方来英拒绝做出任何评价，因为为时尚早。
“我们可以说，医疗联盟向上转了多少病人，向下转了多少病人，但问题是，这就是我们要追求的吗？如果是这样，我们直接把社区卫生服务中心拨给朝阳医院，或者找个地方盖分院，增加床位不就得了？不是这样，我们要到一个更长的历史空间中去看。”
他指指这两天自己一直在读的一本书——罗纳德·科斯的《变革中国》，这本书写中国的经济体制改革，是从很小的一个村庄、一个工厂做起来的。“我们也想把医联体试点踏踏实实地做起来，看看能不能找到一条路，使医疗体系中不同部分的不同功能更突出，更符合医学发展规律。”
他说，大家都抱怨大医院看病难，排不上队，挂不上号，大家也看到大型公立医院在不断扩张，但医院越大，病人越多，每年北京市的诊疗人次都以百分之十几的速度递增。世界卫生组织做过研究，800张~1200张床位的综合性医院规模最适宜。从各项指标看，北京大型三甲医院的运转效率已经很高，但单个医院的高效牺牲了整个系统的高效。
“一个脑中风病人的功能康复在哪里解决？一个单纯的阑尾炎患者是不是一定要进三甲？能不能去二级？为什么他不去？高血压的维持性治疗，每个月的检查、开药为什么要排队？”方认为，这都是系统设计中的问题。系统不合理，单纯改革某个点，是事倍功半。
“我们感觉医疗联合体可能是条路。北京这么大，三级医院有70多家，现在拿3所三级医院试点医联体，所涉及的社区不到20个。我们在试，不在推。效果怎么样，先走起来看。走起来比不走强，也许走错了，但好过原地打转。实践是检验真理的唯一标准。”
全国政协委员、北京同仁医院副院长徐亮:
专家下社区不如远程医疗
“分层医疗、社区首诊是医改的必然方向，但是传统的专家下社区能不能解决这个问题？”徐亮说，怎么用专家辐射很多点，这是需要思考的问题。
徐亮一再强调，他主张的医联体不是按区域“划片”，不是对基层医院的整体承包，而是优质专科的技术辐射，是优质专科在社区建卫星诊所。比如某一个社区卫生服务中心，眼科与同仁联合，心血管与阜外联合，骨科与积水潭联合等等，线下由社区医生采集专科影像，线上由专家远程诊断病情，先分清什么是常见病，什么是疑难病，下一步就好办了，常见病在社区治疗，需要手术再转到三级医院，这样在保证质量的情况下效率大大提高，因为医生看病人一天只能看五六十个，而看影像能看一两百张。目前在西方国家，眼科、心内科、皮肤科、妇科的专科影像诊断都没有问题，比如眼科通过一个眼底图像，就能诊断90％以上的眼病，不需要过多的主诉及检查。但是创新服务模式的前提是突破政策瓶颈，面对面诊疗能报销，远程医疗报不报，报多少，这也是问题。
如果政策解决了，还要建立标准规范，在国外，远程眼科是有服务标准的，一条一条，达到什么水平，是应该筛查，还是面对面诊断，还是看专家，都有相应标准，这样就比较规范。“现在我们远程医疗说得很多，但是能解决问题、有标准规范的远程医疗并不多。远程医疗不能鱼目混珠，让有标准的、质量高的专科先进去，一步一步来。”
全国政协委员、中国科学院院士葛均波:
限制“盟主”扩大扶持“盟员”变强
“建设医联体的出发点是好的，但就怕各地把‘经’念歪了。”葛均波担忧地说，建设医院联合体的关键不是让“盟主”越来越大，而是让基层医院越来越强。
葛均波形象地将“医联体”比做“盟国”，大医院是“盟主”，小医院和基层医院是“盟员”。要想让这个“盟国”有效运转，首先主管部门和大医院不能有私心，要下决心帮助基层医院培养人才，提高基层医院的水平，让他们留住更多的患者。简单地说，大医院要舍得“割肉”。
“可事实让人担忧啊！”葛均波感叹，有些大医院动辄就是几千张床位，有的甚至超过了1万张，这还不够，有时候加床都加到了楼道。而下级医院却是“门前冷落鞍马稀”。什么大病、小病，什么常见病、多发病、疑难杂症，大医院照单全收。大医院越来越大，基层医院越来越小。
葛均波指出，出现这种情况的原因首先是政府投入不足，大医院只能自己挣，自己挣就要从患者身上取；而政府对大医院考核的主要指标之一是效益，这也逼着大医院扩张。所以他担心，医联体不能成为缓解人民‘看病难、看病贵’的有效途径，反而会成为大医院不断扩张的跷板。
葛均波建议，政府部门要加大投入，让公立医院回归公益性。另外，一定要加强人才的上下流动，让大医院的医生下得去，让基层医院的医生上得来。这才是真正的医疗联合体。
全国部分医疗联合体一览
北京:朝阳医院医疗联盟、友谊医院医疗联盟、世纪坛医院医疗联盟
上海:瑞金医院－卢湾医联体、新华医院－崇明医联体、上海第九人民医院－黄浦医疗联合体
深圳:罗湖联网组团、福田联网组团、南山联网组团等13个联网组团
江苏:江苏康复医疗集团、江苏江滨医疗集团
辽宁:盛京医疗联盟
湖北:武汉市第五医院区域医疗联合体、湖北省人民医院医疗集团
宁夏:宁夏医科大学总医院医院集团
编辑：陈麒 责任编辑：杨嘉
