人社部、财政部以及卫生部近日联合下发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，明确我国医保在两年时间内全面推行付费总额控制(以下简称“总额控制”)，通过合理预算，控制医保费用支出，使之合理增长。
医保费用不合理增长成改革重点
伴随着我国医保的全覆盖，医保费用增长过快的问题逐步凸显。一些地方甚至出现了医保基金亏损的现象。
复旦大学经济系副系主任、社保研究中心研究员封进介绍，以往医院和医保结算费用是后付制、医生主导费用有牟利冲动；而医保覆盖后，患者因为能报销，也就会更多地去看病。尤其是前者，是当下产生过度诊疗的主要原因。这些都会导致医保费用支出不合理增长，给医保基金带来风险。
控费需以近三年数据为准
近日，三部委联合下发《意见》，明确我国医保在两年时间内全面推行付费总额控制(以下简称“总额控制”)，通过合理预算，控制医保费用支出，使之合理增长。
《意见》明确了总额控制的费用测算方法。即以定点医疗机构历史费用数据和医保基金预算为基础测算，同时考虑医疗成本上涨、基金和医疗服务变动等情况合理确定。
确定控费总量时，要扣除参保单位和个人一次性预缴保费、统筹区域外就医、离休人员就医和定点零售药店支出等费用。综合考虑各类支出风险，统筹考虑物价水平、参保人员医疗消费水平等因素，确定医保基金支付的年度总额控制目标。
控费总量确定后，再细化分解到各类医疗机构。意见明确，细化控费目标，需要以近三年的数据为准，主要包括服务提供情况和实际医疗费用。然后按照不同级别、类别、定点服务范围、有效服务量以及承担的首诊、转诊任务等因素，并区分门诊、住院等费用，细化落实到各定点医疗机构。
【监管】 控费情况要公开通报
总额付费改革将逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系。控制医疗费用过快增长，提升医保保障绩效。
记者了解到，此前部分地方已试点医保付费总额控制，但是大多限于医保部门和医院内部。公众对于控费的程序和控费效果知之甚少。
对此，此次意见特别明确，医保总额控制情况要定期公开。其管理程序要公开透明，控制管理情况要定期向社会通报。
同时，要建立医保经办机构和医院之间协商的机制。在分解地区总额控制目标时，广泛征求医院、相关行业协会和参保人员代表的意见。
为避免协商中出现暗箱操作的情况，意见明确，医保经办机构与医院协商不搞“一院一谈”，协商确定的总额控制指标要及时向社会公开。
【处罚】 推诿病人将扣保证金
总额控制的目的是通过合理预算，控制医保费用支出，使之合理增长。不过，在前期各地试点中，也出现了一些负面效应。一些医院为了完成控费目标，推诿病人或者降低诊疗服务。
对此，意见提出各地在确定医院的控费总量后，可以先预留一定比例的质量保证金和年终清算资金。控费目标以月结算，年终再进行审核。在此基础上，医疗服务数量或质量不符合要求的，将扣除保证金。
此外，各地将完善医疗保险信息系统，畅通举报投诉渠道，明确监测指标，加强重点风险防范。同时建立部门联动工作机制，加强对违约、违规医疗行为的查处力度。
编辑：陈麒 责任编辑：李伟
