阻碍城乡统筹发展的主要医疗问题
问题一：城乡卫生发展不公平、不协调 从卫生需求看：经对全市农民1999-2001年度年人均医药费用支出情况进行调查，农民平均每年医药费用297元；城市职工医疗保险年人均同期医药费用1976元。从基本医疗的保障水平看：2003年，北京市新型农村合作医疗由政府、村集体经济、农民三方筹资总额1.5亿元,大病统筹覆盖191万农民;城市职工医疗保险筹资总额44亿元,大病统筹覆盖不足300万人。从卫生资源可及性看：城乡卫生资源分布（人、财、物）城乡差异大，目前，城市以街道为单位卫生服务网络覆盖率达到90%以上，居民步行5―10分钟、郊区乡镇居民步行15―20分钟可以到达医疗机构；偏远山区农民就医时间平均超过30分钟，最远地区平均超过60分钟。从卫生资源品质看：根据2003年的统计，北京市有三级医院52所，其中分布在城区（指城八区）46所，郊区（指通州、顺义、昌平、大兴）6所，山区（指门头沟、房山、平谷、怀柔、密云、延庆）0所；二级医院107所，城区56所，郊区24所，山区27所；一级医院366所，城区220所，郊区55所，山区91所。从卫生技术人员的分布情况看：全市共有卫生技术人员90815人。其中三级医疗单位有卫生技术人员46402人，城区45736人，郊区1214人，山区1452人；二级医疗单位有卫生技术人员29686人，城区14787人，郊区7563人，山区7336人；一级医疗单位有卫生技术人员14727人，城区10144人，郊区1931人，山区2652人。从部分设施看：全市医疗单位实有床位数69381张，城区49354张，郊区10166张，山区9861张；全市医疗单位实有万元以上设备台数为68367台，城区50227台，郊区4733台，山区3407台。
问题二：卫生资源配置过于集中，城乡差距过大 据2003年的数字，北京市有52所三级大型医院，数量约为上海市（20余所）的2倍，一般省会城市的10倍。著名专家多（据估计约为全国专家总数的60%-70%），医疗水平居全国领先地位，在某些方面居国际先进水平。由于北京市医疗卫生资源配置过于集中在城市中心，城乡差距过大，大型医院主要位于城市中心区,如：从米市大街到崇文门短短数百米之内就有协和医院、同仁医院和北京医院三所三级甲等医院。但新建居民区大部分位于城乡结合部,如：天通苑、回龙观、望京小区、西三旗、西红门等，但这些地区无一所三级医院。据调查，天通苑地区拥有30万人口，目前有14家医疗水平不等的医院和2家药店，但无法满足社区居民的基本医疗需求。看病难的问题长期困扰百姓。
问题三：医疗人才资源分配不合理 北京市的医疗卫生人才主要集中在三级大型医院。基层（一、二级）医院、尤其农村地区人才十分匮乏。近年来我市郊区和农村医院招收的应届大学毕业生，绝大多数工作2-5年期间离开医院，流向其他行业（主要是医药公司和医疗设备公司作推销员）。调整医疗人才的配置和分流，是亟待解决的问题之一。
问题四：公共卫生建设存在严重缺陷 公共卫生事件应急机制不完善、卫生资源分割严重，属地化管理难以实现等；目前妇幼保健、婴幼儿的计划免疫、计划生育、传染病防治、家庭护理等项工作主要靠一级医院和社区（村）卫生站承担，这些医护人员都属于集体所有制、自负盈亏，由于经费不足，其工作效率和质量难以提高；康复治疗、健康教育、精神和心理卫生和疾病的防治、老年病的治疗和护理、慢性病治疗和监控、重大疾病（癌症、高血压病、动脉硬化、糖尿病、慢性肺心病等）的普查等项工作均属于公共卫生范畴，但这些工作的实施基本为空白。
问题五：医疗体制改革滞后，医疗管理体制不顺 北京市公立医院存在产权虚化的问题，医院的领导主要对上负责，一线医生、护士和技术员相对不足，医院内部管理层和后勤人员庞大，医院管理没有进行成本核算等方面的问题，使医院运营效率不高，浪费较大。近年来，有少数民营、外资医院进入北京市，但是其规模均较小，对北京市医疗机构的整体影响很小。虽然伴随我国的发展，医疗卫生工作进行了一些改革，但与其他行业相比，改革滞后。此外，北京市61所三级大型医院分属卫生部、中国医学科学院、北京大学、北京市、中国中医研究院、中医药大学、解放军及其他部委等八个系统，直接导致北京市医院条块分割管理体制不顺，医疗机构之间无直接关系，未形成网络，没有实现各负其责。
问题六：农村缺医少药 据统计，目前仅40%的本市农民参加了新型合作医疗，即使参加合作医疗者每人每年可支配经费也仅在60-90元之间，处于勉强维持状态。多数农村的村卫生室和乡镇卫生院仅靠开药赚取批零差价维持开诊，乡镇卫生院房屋陈旧、设备简陋。农村缺医少药情况十分严重。
问题七：政府投入不足，资金使用不合理 在政府财政分权政策的影响下，农村公共卫生的筹资责任转移到下级政府机构，从而使地区间的差异明显加大。政府卫生预算支出在城乡之间的分配极不合理。1991-2000年，我国政府卫生预算支出增加了506.71亿元，而用于农村的卫生支出仅增加了63.08亿元，在增加资金中仅占12.4%。中央明确要求今后中央及地方政府每年增加的卫生事业费主要用于发展农村卫生事业，但目前农村卫生投入主要由地方政府承担，部分区（县）财政有困难，每年对农村卫生增加的投入十分有限。北京市的卫生投入流向，大部分资金支持了三级医院，而承担公共卫生工作的一级医院所获资金甚少。
问题八：各项政策相互不衔接 由于医院、医疗保险与药品的相关政策不协调，百姓即使常规取药，也得去大医院，而中小医院无人光顾。
设想和建议
立即着手编制区域医疗卫生规划 按照“两轴-两带-多中心”的城市空间新格局，立即着手进行医疗卫生体系的中长期规划；换言之，在北京规划整体修编工作中加入医疗卫生规划的内容。
出台公共卫生法，依法建立公共卫生体系 公共卫生建设关系到最广大人民的切身利益，关系到全面建设小康社会宏伟目标的实现。据了解，北京市政府的公共卫生建设行动方案中没有提到制订公共卫生法，建议尽快出台并依法建立公共卫生体系。
改革财政投入体制，确立公共财政对公共卫生建设的支撑作用 一是建议重点对承担公共卫生体系基础作用的一级医院和社区、农村卫生医疗站给予保障，确保构建公共卫生体系的资金需求。另外，要发挥市、区（县）和乡镇三级政府的积极性，根据经济发展的情况，不断、稳步加大对医疗卫生的投入数额，使医疗卫生事业的发展与社会经济、社会进步相协调。二是基层一级医院和社区（村）卫生站提高服务能力，使其在妇幼保健、婴幼儿的计划免疫、计划生育、传染病防治、家庭护理、康复治疗、健康教育、老年病的治疗和护理、精神和心理卫生和疾病的防治、慢性病治疗和监控、上报各种基本数据、配合上级医院实施重大疾病的普查等公共卫生方面发挥基础作用。据调查，大兴区突出城乡统筹发展的工作思路，建立城乡统一标准的社区和村卫生服务站，在创建全国社区卫生服务示范区复核中得到全国社区卫生服务专家的肯定，值得全市各区、县借鉴。三是建立承担公共卫生任务的补偿机制。
根据城市化发展进程，调整北京市医疗卫生机构的布局 一是按照本市城乡人口分布、居住区和交通等情况，调整本市医疗机构的地理布局，可考虑将医疗机构分为：A区（二环路之内）、B区（二环路以外、四环路之内）和C区（四环路以外、六环路之内）三类，在城乡结合部设立三级医院。二是北京市可利用首都丰富的医疗卫生资源，在顺义、大兴、门头沟和昌平区（四环路以外、六环路之内），以城市中心区的三级甲等大型医院为依托，分别建立4个医疗机构，每个医疗机构可以满足大约50万人口的基本医疗需求。采取此种模式具有6大优势：（1）有效借助著名医院的品牌效应；（2）大医院可以从人力、物力全力支持，保证医疗质量；（3）大医院的专家可以出诊，方便群众；（4）与大医院集中采购医疗设备、材料，有助于降低医院的运营成本，提高效率；（5）减少不同级别医院的转诊环节，避免重复检查和重复书写病历，对抢救病人十分有利；（6）可实行双向转诊制度，实现资源共享。
更新本市医疗网 我国现行医疗卫生机构是条块分割的管理体制，因此一、二、三级医院网络未能发挥有效作用。北京市应考虑重新建立层次清楚的三级（一、二、三级医院）或者二级（一级和三级医院）医疗网，实现群众小病去卫生点（村卫生所）或一级医院，大病到大医院，疑难重症到专科医院或大医院的重点学科诊治。为缩小北京市的城乡差异，在医院布局上应该以群众看病就近、方便、经济和有效为原则，实现城乡卫生资源的统筹，以城市带动乡村，最终实现城乡共同发展。
加速转变各级政府卫生行政部门的职能 建议政府的医疗卫生行政管理部门的职能切实转移到加强公共卫生的管理上来。实现吴仪副总理在2004年4月8日全国卫生工作会议上提出的各级政府卫生行政部门转变职能的要求。即从微观管理到宏观管理、从直接管理到间接管理、从行政管理到依法管理、从单位管理到行业管理的转变。
深化医疗体制改革，实现属地化管理 一是建议立即着手进行公立三级大型医院的所有制改造。可先选取1或2个市属三级甲等医院借鉴其他系统国营企业股份制改造的正反两方面的经验，进行试点。二是建议打破条块分割的管理体制，纵向整合三级医疗机构，以1所市属三级甲等医院为龙头，组建责、权、利一体化的医院集团，覆盖1-2所二级医院和5-10所一级医院。既能支援基层（特别是农村）医院，保证有高水平的医务人员服务于基层和农村，也有助于公共卫生体系的建设。三是卫生行政部门应坚持有所为，有所不为的原则。建议政府抓两头，放中间。重点抓好一级基层医院（包括城市和乡村）和三级大型医院，对二级医院放开，鼓励他们深入基层（社区和农村的村镇），或转向专科医院。政府要给足政策。北京市分属医院可以改为二级医疗服务体系。四是积极推进医药分家。在医疗体制改革进程中，推进医药分家，解决长期困扰医疗卫生事业的以药养医的问题。但前提是先调整医疗收费价格，提高诊费、手术费等，合理体现卫生技术人员的劳务价值。五是加快推进医疗保险制度的改革。推进医疗保险制度改革，完善医疗保险体制，建立竞争机制。建议调整原有政策，扩大参加医保人员的范围，充分尊重医保人员就医的选择权。实现在社会零售药店购买的处方药能报销。推进各种补充医疗保险制度，开发多险种，满足不同人群的需求，使商业医疗保险与基本医疗保险并存。六是多渠道解决人才配置问题。城乡医疗实现统筹的关键是医疗人才配备问题，所以，必须下大力量解决农村和基层医院人才短缺和断档问题。建议制定鼓励人才流向基层和农村的适宜政策。利用经济杠杆的调节作用，吸引合格的医疗人才到城乡基层（尤其农村）的医院服务。建议参照北京援藏干部的政策。根据农村需要，以低于普通高校录取分数线的政策，定向培养基层和农村需要的全科医师，或者充分利用我市大医院支援农村的政策，免费或低费为农村培养人才。七是建立对北京地区的医疗机构实行属地化管理的机制。北京市卫生行政管理部门要依法加强对属地各级各类医疗机构运行的监管力度，建立在公共媒体上的违规通报制度。八是建议调整相关政策，允许不同渠道的资金进入医疗市场，并加强对医疗市场的监管。此外还应统筹规划全市医疗卫生网，推进城乡医疗的协调发展资源共享，建立首都居民健康管理信息网络。
作者：中国农工民主党北京市委员会 来源：医学期刊
